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介護事務のお仕事日記 > 介護事務 > 返戻・査定・過誤申請

2005年07月10日

返戻・査定・過誤申請

今日はレセ提出期限の10日ですね。
伝送システムができてから土日も関係なくなったようで。

私は今回過誤申請をはじめて1人でしたので
(前回は引継ぎ中で言われるままにやってました)

まあ、全くの初心者って感じでやっておりました(汗)。

返戻と査定は役所に出向くこともないので

机上の形でまあ、なんとなく(って怒られるかな)終わっていくのですが、

過誤のみはそうはいきません!


ここで、簡単にそれぞれの説明です。

返戻・査定とは?

レセプトは国保連合会(以後国保連)が審査するのですが、

内容に誤りがあった場合、返戻または査定になります。


返戻になった分は、国保連がまったく受け付けていない状態

(入金ゼロ)なので、

翌月請求時に内容を修正にて再請求します。


査定はその理由がケアマネから提出される

給付管理票」との不一致によるもので、

こちらの請求単位よりも給付管理票の単位が少ない場合は

居宅介護支援事業所に給付管理票の修正を依頼し

国保連に提出してもらう。

単位数がケアマネと合わない場合、その差額は支払われない。

修正で再審査の上、一致すれば翌月に差額が支払われます。


これで ( ̄▽ ̄) ホッ となるのです。

でもケアマネさんに修正依頼の電話するのはほんと気を遣います。
(随分前のでまだ片付いていない請求が1件あるのです。しんどいです〜)


過誤とは?

いよいよ過誤申請についてです。

返戻・査定等になった場合、内容を確認しますよね。


こちらに内容の誤りがあった場合、

返戻ならそのまんま修正して再請求。


査定でケアマネさんの間違いならケアマネさんに連絡して

こちらは請求はなにもしない。


仮にケアマネさんの方があってた場合でも

こちらの過剰請求分は入らないので特に提出の必要もないようです。

こちらのシステム上はきちんと修正しておきましょう。


やっかいなのがすでに通ってしまっている請求の修正です。

この場合、1度請求を取り下げねばなりません。

そして改めて正しいものの請求を行います。

これを過誤申請といいます。(と思います(汗))


自治体(保険者)に過誤申請申込書と

正しいレセプトと誤ったレセプトのコピーを持参します。

一般過誤と同月過誤があり、一般とはいったん入金した分を

マイナスにしますが、同月は同時に差額分を差し引きします。

翌月になる期限内に届出し、治自体に過誤申請を承認してもらえたら、

翌月請求時に正しい方で再請求したらOKです。


私は今回1年以上もさかのぼる過誤申請処理をしてきました。

15ヶ月分、一気に申請してきました。

くわしくは5月15日の日記を参照してくだされば・・・


来月初旬に国保連から届く結果に反映されていることを願っています・・・

(; ̄。 ̄A アセアセ・・・




追記になります。(2006.07.28)

レセプト修正など一式の説明がこちらで見れます。

大阪府国保連「請求について」
「その他の請求」のところにあります。


但し、大阪府の場合なので各都道府県の国保連で確認してくださいね。
(詳しくは請求業務様式 給付管理票・請求明細書のページで)



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posted by り〜★ | Comment(23) | TrackBack(0) | 介護事務
この記事へのコメント
私もレセ初心者です・・・。
訪問看護ステーションに勤務しています。
レセシーズンって本当、憂鬱です。
ドキドキしながら、返戻を待ち、ホットしたり、焦ったりの毎月繰り返し・・・。
私もまだまだ勉強中です。色々教えて下さいね!!ちょくちょくお邪魔します。
どうそ、宜しくお願い致します。
Posted by 勢子 at 2006年01月10日 22:54
勢子さんへ
コメントありがとうございます。
今月は日がないためにほんとばたばたでしたよね。
うちでは今日10日レセ伝送しましたが、
実績の最終確認は明日に持ち越されています。
いつもは逆なんだけど、とにかく9割分のレセは
提出しないといけませんもんね。
やっと一息つけます。
でも明日はたまったタイムカード処理に入ります。(汗)
Posted by り〜★ at 2006年01月11日 01:01
はじめまして。介護には無知なのに訪問介護の事務所に事務員として採用され2週間の引継ぎだけでまかされてしまい、泣きたい気分です。ちなみに、返戻などがあり(初めて一人で締め切ったのが)言葉の意味などがまったく分からず、探していたらここにたどり着きました。とても分かりやすいです〜たびたび 訪問しますので、もっといろんな事を教えてくださいね。少しブルーになり落ち込んでいましたが 光 がみえました(^^)
Posted by みるく at 2006年06月03日 21:48
わあ、大変ですね。
私もたいしたことわかってないですが、
経験できたことくらいは話せますので
また遊びに来てくださいね〜。(*^o^*)
Posted by り〜★ at 2006年06月03日 22:52
すみません・・・質問していいですか。単位数がケアマネと一致しない場合の差額は入らないとありますが、差額を差し引いた分は収入に入ってくるのでしょうか?ケアマネさんはそのまま、再請求してってだけしか言わないのでどの額で(差額分だけなのか、それとも修正した金額なのか)請求したらいいのかわかりません。どこに聞いていいのか・・・と悩んでます。
Posted by みるく at 2006年06月05日 23:28
ケアマネさんが提出した給付管理票に記載のある単位数の分は入ってくるはずですよん。月初めに国保連から届く書類にあるとおりです。再請求とはそのご利用者のひと月分のトータルをします。
返戻の場合は何かが違っているのでそれを修正して再請求。私が使っていたソフトでは「返戻」をクリックします。
査定で給付管理票のほうが少ない場合は給付管理票を「修正」として再提出していただきます。レセプトは再提出する必要はないのです。
事業所にケアマネさんがいる場合は事務員がそれもするのかもしれないですね。
Posted by り〜★ at 2006年06月06日 01:27
はじめまして!介護事務初心者で、いっぱい×2でたどり着きましたー。
すみません、質問なのですが・・・。
間違って少なく国保連に請求してしまって、入金も済んでしまっているのですが、その場合はどうすればよいのでしょうか?訂正して差額分頂けるのか?それとももうそのままなのでしょうか?
Posted by 風子 at 2006年07月01日 00:30
>風子さんへ
上に書いてあるように同月過誤申請でOKのはずです。
前の分をいったん打ち消して差し引きしてもらえます。
なので後の分が金額増えている場合は差し引きして
多い分だけが翌月入金されます。
過誤申請は20日くらいが締め切りなので
それまでに申請がないとまた翌月扱いになります。
各自治体によって違うかもなので問い合わせるのが早いと思います。
頑張ってくださいね。(*^o^*)
Posted by り〜★ at 2006年07月01日 17:20
ありがとうございます!頑張ってやってみまーす!今グループホームで働いているのですが、初めて経験する職種だし、小さい所なので事務員は私一人だし聞ける人がいなく困っていたので本当に助かりました。
またお邪魔させて下さい!(^O^)/
Posted by 風子 at 2006年07月01日 23:48
説明が下手なのでよけいややこしくなっちゃったかもしれません。
お役にたててたら嬉しいです。
また遊びに来てくださいね。
Posted by り〜★ at 2006年07月02日 02:57
介護保険審査増減単位数通知書が届いて、給付管理票のほうが少ない場合でマイナスで入金になってる場合は給付管理票を「修正」で出してもらうだけでよいのか、過誤申請もするのか?誰か教えて下さ〜い(T_T)
Posted by カナカナ at 2006年08月03日 22:31
>カナカナさんへ
お疲れ様です。
給付管理票を「修正」で出してもらうだけでいいはずですよ。
レセプトは正しいものが国保連に前に届いているのですから。
前に届いた分と照らし合わせてくれます。
過誤申請はあくまでレセプト上、訂正が生じた時にします。
頑張ってくださいね。(*^o^*)
Posted by り〜★ at 2006年08月04日 01:44
すいません。質問です。初心者なので教えて下さい。11月10日までに10月提供分伝送で送ったのですが、おとといボタンを押し間違えてまた同じものを2度送信してしましました。状態が待ちの状態になっていて、取り消しを押したら、取り消し電文送信待ちになりました。国保連に連絡したら、来月の一日以降にエラーになるのを待ってくださいといわれたのですが、この場合のエラーって返戻って意味ではないですよね???それとならないと思うのですが、二重で請求になる事ってありませんよね?なんだかとても心配です。
Posted by のんたん at 2006年11月22日 18:00
>のんたんさんへ
コメントチェックしてたのに気がついてませんでした。
ごめんなさい!m(_ _)m
お返事書いたような記憶あるのですが今3ヶ所あるのでなにか勘違いしてるのかもしれません(汗)。

その後どうなったのでしょうか?
きっと先に送ってられるのでその分で処理はできたのではと思ってるのですが・・・

またここを見られたらコメントくださいね。
遅くなってほんとごめんなさい。
Posted by り〜★ at 2007年02月01日 15:20
はじめまして!みきみきと申します。最近、体調を崩して、仕事を退職することになり、このあと体調が回復したら、介護事務の資格を取ろうと思っています。ちなみに現在ヘルパー2級をもっていますが、講座はどの様な感じでしょうか?試験は難しいですか?誰か教えていただけないでしょうか。
Posted by みきみき at 2007年04月03日 11:24
>みきみきさんへ
お体大丈夫ですか?
介護事務講座のほうは私は受けたことがないのですが
概要だけ介護事務フォーラムのほうに載せましたのでご覧いただけたらと思います。

http://www.kaigo-jimu.net/pico+index.cat_id+1.htm
Posted by り〜★ at 2007年04月03日 13:33
り〜★さん、ありがとうございますm-_-mさっそく参考にします!体調は少しずつ良くなってますまたこちらに顔出したいと思いますので皆さん
そのときはよろしくお願いします!
Posted by みきみき at 2007年04月05日 22:04
何の引継ぎもなく、現在二つの施設‥3部門の請求をしています。引き継いでみたら返戻の山・山・山‥。しかも、過誤が過酷なほどありました。地道に解決していきたいと思います。いままで、過誤は出したことなく、何年も請求をやってきました。発生する具体的な要因をしりたいですね。毎回確実に処理していればこんなことにはならないはずですが‥。
Posted by リサとガスパール at 2007年07月05日 07:15
>リサとガスパールさんへ
くらくらされたことでしょう(汗)。
毎月きちんと処理なりメモなり整理できていたら
解決していけるはずだとは思いますが、それぞれの事業所の理由もあるんでしょうね。
私の場合はゲーム感覚で半分楽しむところはありましたよw
うまく消えた時は「快感」です。

発生原因は私が経験したのは保険関係が間違っていたことで請求の割合が変わってしまってのことでした。
国保連に差額を請求し、利用者にその分返金です。
事業所としての利益はかわらずという形でした。
今は監査で承認されず返金になったりとかもあるのかもしれませんね。
Posted by り〜★ at 2007年07月05日 20:26
はじめまして。今は専業主婦です。介護事務の資格を取りたいのですが中卒でも通信で本当に取れるもんですか?
Posted by もんちっち at 2010年09月10日 20:15
>もんちっちさんへ
コメントありがとうございます。(*^o^*)
介護事務の資格は学歴は関係ないと思いますよ。
できれば通学をおすすめしますが、主婦はそうもいかない場合が多いですよね。
通信は自分でモチベーションを上げなければいけないのと、わからないところの質問がすぐにできないというマイナス面がどうしてもあります。

mixiに私が管理しているコミュニティーがありますのでよろしければそちらで他の方々の書き込みもご覧くださいね。
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Posted by り〜★ at 2010年09月11日 16:54
はじめまして。
20日ほどの引き継ぎで介護事務を任せられました。今回初めて請求業務をするのですが、暫定とはどうゆう事ですか?(基本的なことですみません)請求しないのですか?これからの流れはどうなるのですか?
Posted by ぼーちゃん at 2011年02月26日 21:46
私は訪問看護の事務員として働き始め早7か月です。引き継ぎは3日間でした。介護の「か」、医療の「い」の字も知らない素人で、翌週からは一人で任され、てんてこ舞いでした。半分騙されて入ったので…
今、ミスが見つかり7か月遡り過誤請求することに…7〜8件位あったので、7〜8×7か月=49〜56件分です。気が遠くなりそう…。
でも辞める事になったのであともう少しの辛抱。
Posted by 煌ママ at 2012年01月27日 23:09
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